紹介状、検診結果、検診画像データ、診断書等を代理人が受け取る場合は、請求者本人が作成した委任状が必要となります。

当機構の様式もしくはご自身で作成された任意様式の委任状でもお受けいたします。

ご自身で作成される場合は以下の要件を満たしてください。

1. （１）作成日
2. （２）委任者（請求者自筆）の住所、氏名、印
3. （３）委任する申請の内容
   例：『私は下記の者を代理人と定め（※）の受領を委任いたします。』
   （※）は必要な書類等をご記入ください
4. （４）代理人（受付に来る人）の住所、氏名、印

なお、委任状の内容はすべて委任者が確認の上、押印してください。

請求者本人が委任状を作成できない場合や、何かご不明な点がある場合はご相談ください。